ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
В отдел ЗАГСа администрации Кировского
р-на г. Ярославля
от Червякова Ильи Романовича,
проживающего по адресу...
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Червяков Илья Романович, прошу переменить мне фамилию на
"Романовский" в связи с тем, что я желаю носить фамилию деда,
фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие Сведения:
Время рождения: 5 апреля 1975 г.
Место рождения: г. Ярославль.
Национальность: русский.
Семейное положение: холост.
Отношение к воинской службе: невоеннообязанный.
Место постоянного жительства: г. Ярославль, ул. ... .
Место работы, должность: РМЗ, токарь.
Сведения о детях: не имею.
Под судом и следствием не находился.
Фамилию, имя, отчество ранее не менял.
Полный перечень местностей, в которых проживал: г. Ярославль.
К ходатайству прилагаю следующие документы:
1) автобиография;
2) свидетельство о рождении (заявителя);
3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.;
4) свидетельство о рождении матери (удостоверяет родство с
дедом);
5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом.
Предъявляю паспорт серии XXI-ДА N 555555, выдан 20 октября
1991 г. ОВД Кировского р-на г. Ярославля.
Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден.
8 января 1993 г. Подпись